배당 전 건강보험 확인 자료표

배당 수령인별 작성표

한 사람의 같은 귀속연도 자료를 모아 적습니다. 회사에서 맡은 역할만으로 건강보험 자격을 정하지 말고, 현재 자격을 확인한 자료와 날짜를 함께 남기세요.

브라우저 메뉴에서 인쇄하거나 PDF로 저장해 빈칸을 작성하세요. 확인하지 못한 칸은 0원 대신 미확인으로 남깁니다.

수령인·회사 역할

자료에서 볼 칸본인 명의 배당자료와 회사의 보수 지급 내역. 보수 받는 대표·임원, 무보수, 경영에 참여하지 않는 주주 구분

적어둘 내용수령인: ______ / 회사: ______ / 역할·보수: ______

현재 가입 자격

자료에서 볼 칸자격득실확인서·공단 확인 내용. 다른 회사 직장가입이나 피부양자 여부도 확인

적어둘 내용자격: ______ / 적용일: ______ / 확인 자료·날짜: ______

예정·지급 배당

자료에서 볼 칸지급 법인의 예정 배당자료 또는 실제 배당내역·원천징수영수증

적어둘 내용예정 □ 지급 □ / 지급 법인: ______ / 자료 위치: ______

배당 금액·날짜

자료에서 볼 칸지급 법인의 배당 종류·결의자료·원천징수영수증 대조. 소득 귀속연도는 결산연도·지급일과 구분해 확인

적어둘 내용세전: ______원 / 세금: ______원 / 세후: ______원 / 귀속: ____년 / 지급일: ______

같은 해 다른 소득

자료에서 볼 칸금융기관·다른 법인 이자·배당, 사업·근로·연금 등 소득자료. 보수월액에 반영된 급여는 별도 표시

적어둘 내용종류·금액: ______ / 보수 반영분: ______ / 자료 위치: ______

자격에 따라 더 볼 자료

자료에서 볼 칸피부양자는 소득 외 재산·사업자등록·부양관계 자료, 지역가입자는 보험료 산정에 반영된 소득·재산 내역

적어둘 내용필요 자료: ______ / 확인 □ 미확인 □

공단 반영 내역

자료에서 볼 칸공단에서 확인한 소득 귀속연도·반영 금액·적용 고지 기간. 아직 반영 전이면 확인할 내용 기록

적어둘 내용귀속: ____년 / 반영액: ______원 / 고지 기간: ______

다음에 확인할 일

자료에서 볼 칸받지 못한 서류, 지급 법인·금융기관·공단에 물을 질문과 답변

적어둘 내용자료·질문: ______ / 확인처·담당자: ______ / 날짜: ______

가상 작성 예: 수령인 주주 A / 회사 역할: 경영에 참여하지 않는 주주 / 현재 자격: 다른 회사의 직장가입자 / 배당: 예정 / 다음 확인: 지급 법인에 예정 세전액과 귀속연도 자료 요청. 배우자도 배당을 받는다면 별도 표를 만듭니다.

배당을 지급한 뒤에는 예정 자료를 실제 배당내역과 대조하세요. 공단에 확인한 내용은 답변 날짜와 함께 남기면 다음 고지서를 볼 때 다시 사용할 수 있습니다.